【简介：】本篇文章给大家谈谈《航空维修差错分析及其管理论文》对应的知识点，希望对各位有所帮助。本文目录一览：
1、要控制本单位事故的发生,应该做哪些工作?
2、是什么原因导致了东
本篇文章给大家谈谈《航空维修差错分析及其管理论文》对应的知识点，希望对各位有所帮助。
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要控制本单位事故的发生,应该做哪些工作?
从树立“安全第一 ,预防为主”的思想 ,加大细节管理的力度 ,坚持以人为本 ,完善安全创新机制 ,重视安全文化建设 ,抓好工作前、工作中的各项安全生产管理工作 ,把任何可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷排除在安全“门槛”之外 ,这样才能够有效避免或者减少事故及人为差错的发生。
安全
,是机务维修永恒的主题。安全生产 ,是所有工作的重中之重 ,因此 ,千方百计 ,想方设法 ,竭尽全力保证安全 ,杜绝任何人为差错的发生 ,是机务维修工作的首要任务。
近日
,在有关材料中读到“海恩法则”很受启发。“海恩法则”是一条从安全事故总结出来的规律 ,即每一起严重事故的背后 ,必然有29起轻微事故和300起未遂先兆 ,以及1000起事故隐患。我们且先不谈这些数据的准确度 ,但“海恩法则”以事实告诉我们 ,严重事故是由轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患所引发造成的 ,一句话 ,就是“事故背后有征兆 ,征兆背后有苗头”。在安全生产中 ,把危机管理放在第一位 ,由被动付学费为超前预防抓细节 ,把对结果的控制转向对过程的控制是何等的重要！因为事故并不是凭空产生的 ,同“青蛙效应”一样 ,都有一个渐进的过程。在这个过程中 ,若每一位职工都能时刻提高警惕 ,超前思考 ,预见事故的可能性 ,把隐患消灭在结果发生之前 ,就能最大限度地避免事故的发生。反之 ,若安于现状 ,不做好安全预想 ,不重视细节和疏忽 ,任凭事故苗头一点一滴地积累 ,就等于给事故酿好了温床 ,就等于放弃了改正失误的机会。
海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故
,必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故 ,必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故 ,必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态 ,则取决于日常管理是否到位 ,也就是我们常说的细节管理 ,这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。现实中我们就是要从细节管理入手 ,抓好日常安全管理工作 ,降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态 ,从而预防事故及人为差错的发生。
老子曾说：“天下难事
,必做于易；天下大事 ,必做于细。”他精辟指出做任何事情必须先从简单的事情做起、从细微之处入手。安全工作又何尝不是如此。事实上 ,由于个别员工抱着侥幸心理 ,对一些“细小事情”不太重视 ,从而导致酿成大错。许多事故的发生都是因为一些微不足道的行为引发的 ,而这些细节却往往为人们所忽略。
细节决定安全严格执行制度规定
细节决定安全
,要求我们在日常工作中执行好、落实好安全管理等安全制度的规定。安全规章、规程都是血的教训换来的。执行和落实安全规章、规程不能打任何折扣 ,“程序”的每一个细节都是不能疏忽的。不折不扣地执行制度规定的每一个细节要求对有效预防事故的发生至关重要。作为管理者要拥有冷面孔和铁石心肠 ,要用严厉的行政手段和经济手段进行处罚 ,“不因事小而放任” ,使违章者不敢以事小而为之 ,使违章行为得到有效的制止。
机务工作就是“以人为本
,按章办事 ,协作办事” ,可是在工作中我们是不是真正做到了呢？如果一个小小的细节没有做好又会又什么后果呢？不妨我们一起来看一个悲惨的实例：2006 年12 月6 日 ,据希腊航空事故调查与航空安全委员会（AAIASB）公布的最终事故报告指出 ,太阳神航空公司波音737-300飞机坠机是人为差错导致了座舱失压而造成的。2005 年8 月14 日 ,该飞机从塞浦路斯起飞 ,前往雅典 ,机上有6 名机组人员和115名乘客全部遇难。头天晚上 ,该机刚接受过维修检查 ,地面机务人员在做完增压测试后没有按照手册检查 ,将飞机恢复正常状态时 ,将座舱增压置于"手动"模式 ,没有将模式旋钮放回“自动”位。机组人员起飞后未意识到增压选择器处于手动模式。
当飞机穿越地中海上空10,000 英尺（3048 米）高度时
,座舱高度警报响起。机组人员可能将此报警解释为一种错误的起飞技术状态报告。最后 ,机组人员由于缺氧失去驾机能力 ,导致飞机由飞行管理计算机和自动驾驶仪驾驶。前来护航的战斗机看到此飞机时 ,机组人员已不能响应空中交通管制的呼叫。战斗机没能与这架波音737飞机取得联系。最终该机耗尽燃料 ,再加上机上所有人员都失去能力 ,飞机继续下降 ,并坠毁在距希腊1.3英里（2.0917千米）处。就是这么一个小小的细节问题 ,最终夺取了121人的生命。
“天灾不可逆
,人祸本可防”。历史已经证明 ,许多事故不是天灾 ,而是人祸 ,80%以上事故是由作业人员违章违纪造成的。如果我们能在奖勤罚懒制度上做文章 ,建立有效的控制轻微事故预防机制 ,真正做到防微杜渐 ,抓小防大 ,定小防大 ,许多事故是可以预防的 ,一些低级错误是可以避免的 ,各类重大事故险情也是可以化险为夷的。抓好日常安全管理 ,就是要抓好细节管理 ,就是要抓好小事管理。何为细节？就是为把小事做好而细心考虑的各个环节。何为小事？就是日常工作中简单得不屑一顾的事情。在工作中如果我们关注了细节 ,积极努力的执行和落实安全规章制度 ,就可以把安全隐患消除 ,为安全生产奠定一定的基础。
细节决定安全
,狠反“低、老、坏”
“低标准、老毛病、坏习惯”常常出现在大家的眼皮底下
,却不易引起人们的注意 ,并被不少人不自觉地容忍 ,明知违章却因多次违章并未发生事故而放行 ,甚至酿成了事故还意识不到事故的根源。反对和抵制“低标准、老毛病、坏习惯” ,必须要具备一双慧眼 ,才能及时分辨出那些不为人们警觉的“低标准、老毛病、坏习惯” ,才能以敏感的嗅觉及时发现各种细微的违章行为。英国国王理查三世在1685 年波斯战役中被击败 ,不是因为指挥失误或军力不济 ,而是输在一枚小小的马掌钉上。当时 ,理查的马夫在为国王的战马钉马掌之时 ,少钉了一枚钉子 ,好心的铁匠提醒他 ,这可能会影响战马的驰骋 ,但马夫却对此细节不屑一顾。结果 ,在战斗中 ,由于战马马掌脱落 ,导致战马跌翻在地 ,国王也被掀翻在地 ,他的士兵见此景纷纷撤退 ,理查被俘 ,国家也从此易主。后人在总结理查国王失败的教训时 ,用了一段生动而又精辟的话：“少了一个铁钉 ,丢了一只马掌；少了一只马掌 ,倒了一匹战马；少了一匹战马 ,败了一场战役；败了一场战役 ,失了一个国家。”
其实我们机务工作许多时候都是重复着近乎枯燥的巡检工作
,然而一个螺丝的松固、一个参数的调整、一个设备的校装、一个数据的采集 ,处处都能折射出细节产生的效应。在工作中 ,我们从一些不经意的细节中杜绝安全隐患就可能防止各类事故的发生 ,也许你在飞机设备旁多站一站、听一听、看一看 ,就有可能避免一次大的飞行事故。记得2007 年1 月4 日 ,机务一车间工段长在对飞机做航前检查时 ,发现后缘襟翼上挂有一丝油滴 ,通过检查判断油滴竟是液压油。于是他及时将情况报告给当班主任 ,在将襟翼放到40 个单位后发现5 号地面扰流板作动筒接头上也挂有油滴 ,更换封圈后打压测试 ,作动筒本身严重漏油 ,无法正常工作。在拆装作动筒时 ,发现该作动筒的一端因疲劳已经完全断裂 ,这一隐患直接威胁到辅助操纵系统的工作正常与否 ,从而威胁到飞机的飞行安全。从一滴油消除了一个隐患 ,避免了一次事故征候的发生 ,保证了飞机的飞行安全。可见注重安全 ,工作细心是何等的重要！相信大家一定能从上述事件和例子更加理解“细节决定安全”的道理。弘扬细节精神 ,就是要在安全管理实践中强化“用心工作、完美执行”的理念 ,通过从大处着眼 ,小处着手 ,精细管理 ,标准管理 ,程序管理 ,结合部管理 ,兢兢业业地做好、做细每一项安全工作 ,使管理不存在死角 ,不留任何漏洞 ,把那些看似简单的、容易做的日常工作真正做到位。
细节决定安全
,抓好思想技能培训
注重安全、重视细节
,就是要持续不断地对员工进行技术培训 ,使其熟练掌握所在岗位的生产操作、设备维护技术 ,从根本上杜绝因野蛮操作、误操作、习惯性违章操作以及处理方法不当而导致事故的发生。要十分注重对员工安全技能的检查考核 ,确保员工在操作中能够正确用好安全技能 ,使员工自觉履行安全职责 ,自觉远离和抵制各种细微的违章行为。
首先
,我们应该在思想上深刻明白细节决定安全 ,努力将安全教育上超限意识变成超前意识。思想是行动的指南 ,坚持不懈地对职工进行安全教育 ,灌输“安全为天”的理念 ,是每一个企业确保安全生产的必要手段 ,只有这样在“婆婆嘴”的“唠叨”下 ,职工才有可能克服自身的惰性和侥幸心理 ,绷紧安全生产弦。但是 ,这种教育往往是总揽全局的宏观教育。对于机务维修来说 ,在不同的环节和时段 ,在不同的地点和环境 ,安全教育更应该有针对性和指向性的“微观”教育。充分预见安全管理可能出现的细节漏洞 ,消除员工思想上的滞后和松懈 ,提前全方位地进行特殊时期的安全意识教育 ,给员工打好思想上的“预防针” ,员工就能在舆论和制度的双重约束下 ,安全意识始终跟上节拍 ,在工作中自觉履行工作职责。
单位领导和安全管理人员对职工的安全生产宣教常常被一些职工称为“敲木鱼”。事故的发生
,起因和场合往往是不尽相同的 ,而思想上的安全隐患却是造成大多数维修差错的主要成因。因此 ,不失时机的“敲好木鱼” ,使职工在思想上时刻引起注意 ,是很有必要的 ,以起到提醒警示、督促职工重视安全生产的作用。“敲木鱼”时 ,当然要讲究一些“敲法” ,不要单一化 ,也不能乱敲。单位的领导也决不能在布置生产洋洋洒洒 ,头头是道 ,而对于布置安全生产则一语蔽之：“大家注意安全生产！”如果领导和安全管理人员每天都机械地只说几名注意安全 ,久而久之 ,大家听惯了 ,自然也就起不到“敲木鱼”应有的作用了。其次 ,我们要积极主动的去培养一个合格的机务人员 ,培养需要一个长期的过程 ,需要经过严格的专业训练 ,需要具备丰富的专业工作经历；但同样我们不能忽略技术中细节的培养。一个高水平的机务人才 ,是航空公司不可多得的宝贵财富。一个注重安全细节、合格的机务人员更是航空实现安全不可动摇的基石。
细节决定安全
,预见消除安全隐患
细节决定安全
,要求对预见到的各方面的不安全因素做好预备 ,努力做好飞机维修过程中的可靠性控制 ,在国外早已经被应用于飞机维修的每一个环节中。国内现在营运的民用航空器绝大多数是从欧美国家引进的 ,在引进飞机的同时 ,我们只是被动地接受了可靠性维修理论。而在从经验型维修到可靠性维修转型中 ,许多维修单位忽视了对维修管理运行过程的有效控制 ,忽视了对故障的预防性研究和如何解决精益求精的问题；对维修差错发生的规律缺乏认识 ,就事论事多 ,举一反三少 ,特别是对于纠正措施的长期落实和有效管理缺乏规范性。
航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一
,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错 ,作为航空维修差错模式的核心部分 ,分析其类型和产生原因 ,提出控制和预防措施 ,具有重大的实际意义。提高安全管理工作的预见性 ,必须在前瞻思考上多下功夫 ,在周密制定计划、时刻预见可能发生的问题上多花精力 ,在发现未遂先兆和事故隐患的过程控制上多做预案 ,是取得安全生产主动权的关键一环。
因此
,我们要始终坚持“安全第一 ,预防为主”的方针 ,强调安全工作的基础地位和重要性；从细节入手 ,坚持在维修施工前做好安全策划 ,编制安全作业措施和危险点预测预控措施；严格实行互检制度 ,将安全管理的关口前移 ,超前分析和控制施工过程中的危险因素。树立全员、全方位、全过程的维修施工安全意识 ,变被动管理为主动管理。要认识到安全管理是企业管理水平的重要标志 ,是企业信誉及业绩的重要组成部分；安全工作是企业长远发展及获取效益的重要环节。
俗话说：“针鼻大的窟窿透过斗大的风”、“千里之堤溃于蚁穴”。因此
,从细节做起掌控安全需要防微杜渐。把握“细节” ,从细节做起 ,做到一时不难 ,难就难在持之以恒 ,贵在坚持始终 ,即贯穿于生产生活的全过程 ,而“细节”是呈动态、变化状的 ,所以时时刻刻把握停住了每一个“细节” ,才能锁定安全。如果我们能时刻反思安全工作的每一个细节是否做到制度健全 ,每一个执行者都能反思是否对制度规定执行到位 ,那我们就可以真正构造本质安全 ,从而远离事故。
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是什么原因导致了东航坠毁？坠毁之前飞机上到底发生了什么？
首先，回答第一问。倒底是什么原因使东航波音737客机坠毁而酿成了凄惨的悲剧？从目前而言，还未看到国内乃至世界的一些顶级专家给出的答案。这是天大的灾难，而不是小朋友猜谜语之事。
其次，回答第二问。坠毁之前飞机上倒底发生了什么？如果就像1 1=2那么简单的话，世界各国对空难还需要费尽心机地去寻找黑匣子干嘛。
虽然是答非所问，但自感也是符合千万条逻辑的。
波音公司，是全球航空航天业的领袖公司，也是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。波音公司设计并制造旋翼飞机、电子和防御系统、导弹、卫星、发射装置、以及先进的信息和通讯系统。作为美国国家航空航天局的主要服务提供商，波音公司运营着航天飞机和国际空间站，其客户分布在全球90多个国家。波音公司一直世界五百强前三十名，营收也非常高，因为此次疫情航空业受到严重影响，如果是波音飞机MU5735这个系列是设计有漏洞，赔偿应该波音飞机承担，而且要停飞这个系列国内所有飞机！就像2019年10月，负责波音737MAX客机飞行控制系统的工程师遗漏了一些关于防失速系统的重要保护机制。所有这个系列停飞！现在国内很多游客已经不敢买这个系列飞机航班，积极退票过程中！
飞机事故按飞行阶段统计
按飞行阶段分类，统计163起空难事故，飞行事故中起飞爬升阶段33起，占20.2%；巡航阶段17起，占10.4%；进近和着陆阶段97起，占59.5%；地面待命阶段5起，占3.1%；滑行阶段6起，占3.7%；其他5起，占3.1%。可见飞机出现事故都在起飞和降落，以前台湾民航发生多次空难事故，很多事故都在距离终点跑到不远，有的直接撞向附近民宅，包括日本那次空难！
我们大胆推测一下飞机失事原因：人为因素，机器故障，意外因素等等
1、人为因素
人为因素中，机组问题是导致飞行事故和事故征候的最主要原因，其次航空维修维护人员。比如维修保养不到位，飞机在飞前检测未尽查检，飞机带病起飞。
（1）机组操纵错误
机组操纵错误导致41起飞行事故，全部在飞机着陆过程发生空难，不在我们探讨范围！
（2）机组违规
机组违规导致14起飞行事故，分别占整个飞行事故的8.6%。其中机组违规导致飞机重着陆问题突出。因为此次飞行已经大半，不存在着落，迫降失败问题
（3）维修差错
维修差错导致7起飞行事故，占整个飞行事故的4.3%。主要是维护保障不良，液压管路电缆擦伤；错误封盖液压管路，导致液压系统故障； 在飞行前程序、起飞前检查单和起飞后检查单程序中，维修人员误将增压模式选择器放在手动位置，机组人员没有注意到，飞行中导致事故。维修差错暴露出飞机设计、维护环境、维修人员和组织管理方面的缺陷与不足。
（4）机组错忘漏
机组错忘漏导致8起飞行事故，占整个飞行事故的4.9%。主要是未使用前缘增升设备，未放襟翼，忘放起落架，气压基准调错，导致重着陆，未打开反推，机组人员没有注意到增压模式选择器在手动位置等，暴露出机组人员在特殊环境下容易疏忽，差错率高。
2、机械原因
（1）防差错设计问题
维修差错导致7起飞行事故，暴露出该型飞机前期在防差错设计方面的不足。液压管路电缆擦伤；错误封盖液压管路，导致液压系统故障； 在飞行前程序、起飞前检查单和起飞后检查单程序中，机组人员没有注意到增压模式选择器在手动位置；燃油泵修理维护不当，燃油泵控制轴失效；大修前起落架操作规程不当。这些问题地面没能发现，本应在规程中加以规范，或通过告警的方式加以提示。这些缺陷为维修差错埋下了隐患。
（2）起落装置问题
（3）发动机问题
发动机问题共导致11起飞行事故，主要问题是发动机压气盘断裂，非包容性故障，发动机涡轮故障，压气机非包容性断裂，发动机推力不对称，发动机风扇叶片故障等。发动机问题在机械原因飞行事故中所占比例较高。此次发动机有突然停止，高速下坠事故疑似飞机引擎停止，直接坠机事故，但是在动力学，空气动力学，高速飞行器，速度达到一定程度，飞机也能滑翔很远，一个优秀的机长或者飞行员，即使在燃油耗尽也能返航，以前新研制成功飞机，很多首次试驾飞行员，因为飞机有设计不完美，甚至机器等故障，飞行员也能把飞机完整开回来，提供数据供后期研究使用。
从目击者拍到视频看，飞机头部朝下垂直快速坠落，没有看到飞行员，采取自救措施，什么情况才会发生如此奇怪现象，地面指挥中心系统并为接到，飞行员任何报告，哪怕一个报告，就像马航突然消失无影无踪！成为未解之谜，还好这次是陆地，有完整的飞机残骸，有目击者，还有飞机下坠视频，都是这次事故了解的依据，还有飞机黑匣子没有找到。期待早日解开谜团！为以后避免再次空难提供有力保障！
天气因素因素也是航空器发生空难一个重要原因，比如篮球明星科比空难，就是天气异常导致！中国有两部优秀的民航飞机急救自救电影。
前两年飞机大火《中国机长》（The Captain）是由刘伟强执导，于勇敢编剧，李锦文监制，张涵予、欧豪、杜江、袁泉、张天爱、李沁领衔主演，该片根据2018年5月14日四川航空3U8633航班机组成功处置特情真实事件改编，讲述了“中国民航英雄机组”成员与119名乘客遭遇极端险情，在万米高空直面强风、低温、座舱释压的多重考验。该片于2019年9月30日在中国上映。
飞机释压是指飞机从增压状态到与外界气压值相同的气压变化过程。飞机释压共分为正常释压、压差过大的系统控制减压、意外释压这三个阶段。意外释压属于第三个阶段，意思是当出现意外释压情况时，飞行员需要使用飞机设备重新控制使飞机恢复增压，如果不能恢复增压，飞行员将操纵飞机下降到安全高度3000米左右；在下降期间，空姐就像战士一
虽然我不是专业人士，也不懂得飞机原理，但我猜想飞机本身事故多些，可是中国的检测是很专业和细心的，又只能推掉上面的判断，机长是非常专业的，不存在技术操作问题，素质心里都非常良好，那或许是天空有什么意外？但即使有意外也应该有回声，可是没有呼叫回答，在者有坏人故意而为之？可是都是中国人，各方面管理都非常严格，就是有人捣乱也有呼叫回声，所以想来想去还是觉得有哪方面的重要零件突然不灵，机组人员先失去意识？总之太心痛，希望每个人都好好珍惜每一天，逝去的到了另外的世界安好！
就目前通报的情况来看！一切要等飞机的黑匣子解密之后才能知道具体飞机失事的原因何在，或许是飞机的机械故障，也或许是天气原因所造成。只有解密了黑匣子我们才能够了解知晓当时在飞机上到底发生了什么事情，现在带有录音的黑匣子正在解密处理，相信很快就会公布飞机失事的原因的。愿逝者安息！祈祷平安
这是严谨的科学问题，不能凭想象或分析。
一切有待寻找到黑匣子之后，经专家团队严判解读。
因为这样严重的空难少见遇到。
你现在问这个问题不合时宜，什么原因要等官方发布结果为准，飞机上到底发生了什么现在你只能去问上帝。
都在等待官方收寻第二个黑匣子才能知晓飞机在空中到底发生了什么？到底是什么原因导致的？坠毁之前飞机上究竟发生了什么？只有其待找到第二个黑匣子才能找到答案的。其待着，祈祷奇迹的出现！
南无阿弥陀佛！保佑！
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机械这个东西是不认人情故友，一旦检验员有一点意想不到的部件认为是过关了，那么它往往会出现问题的就是它，这个部件就是机主的致命性部件，致命性部件出了问题这怎是叫天不应，叫地地不灵的致命性冲击…，一切真相待黑匣子的数据会给出真实的答卷。
调查报告没出来不敢乱说。你知道你说
这本来是权威部门根据技术专家的分析来回答的问题，让普通民众讨论必定各抒己见。这样也好，让大家都来关注这件悲痛伤心的事，对逝者也是一份悼念。我个人根据有关新闻报道，猜测这次空难与马航空难相似。1、飞机都是一瞬间消失的，之前并未向地面报告遇到故障或其它诸如撞鸟等问题。2、机组人员与旅客无一生还。3、机体残骸找到的极少而小。现在的飞机已今非昔比，技术已非常先进了，如有机体上的故障一定会有提醒装置。飞行员与机长均是老将，不可能有技术问题。
飞行威胁与差错管理
飞行威胁与差错管理
威胁是驾驶舱机组人员在日常的飞行期间必须加以处置的外部情况。下面是我为大家分享飞行威胁与差错管理，欢迎大家阅读浏览。
一、威胁和差错概述
威胁
威胁是驾驶舱机组人员在日常的飞行期间必须加以处置的外部情况。这种情况增加了飞行操作的复杂程度，并在一定程度上构成了对飞行安全的威胁。威胁是可能被预料到的(如：从云的形状判断前方的天气)，因此机组可以事先通报;威胁也可能是没有预计的(如：晴空颠簸)，由于是突然发生，事情没有任何警报。外部威胁可能较大，也可能较小。
非驾驶舱人员产生的差错认为是外部威胁。比如：如果驾驶舱人员发觉地面指挥人员也发出的指令错误，这将被登陆为外部威胁，而不是差错，机组不是差错源(尽管他们必须对其加以处置，正如他们要对任何外部威胁加以处置一样)。非驾驶舱人员的差错被登陆为外部差错的例子有：机组人员发现的指挥人员放行指令的差错，地面人员燃油加装的差错，以及飞机设备状态和飞机记录簿上不相符的差错。
差错
驾驶舱机组人员差错被界定为导致背离组织或机组意图或预期的机组人员作为或不作为。飞行过程中的差错往往降低安全系数，并增加事故或事故征候的概率。差错可以界定为未遵守条例、标准操作程序和政策，以及背离机组、飞行部或飞行指挥人员的预期。所以差错可能是较小(挑搓了气压值，但很快就纠正了过来)，也可能较大(忘了做一份重要的检查单)。
我们把标准操作程序和检查单设定为正确和安全飞行的标准。飞行检察员如果观察到背离标准操作程序或检查单的情况，就会把这种背离界定为差错。如果一名飞行员不知道如何正确的执行某一程序或不能按照预期的方式控制航空器，飞行检查员也会认为这是一种差错。
背离指挥人员预期也被界定为机组差错。但有时机组人员背离指挥人员的意图(如：加起落目视落地时，故意把三边飞的稍长点，以给五边做调整留的更大余度)，这种背离了指挥人员的意图，但并没有增加危险的行为将不被确定为差错。然而如果机组违反操作规定或者违反指挥人员的意图不必要的增加了飞行的危险，它将被确定为一种差错。在训练飞行中有许多标准操作程序未予以界定决断点，不过只要机组做出的决定不必要的增加了飞行的危险性，它就会被界定机组差错。
机组的差错可能不会产生任何后果，此外差错可能是故意的，也可能是无意的，正如界定所示，如果机组的作为是适当的或者标准操作程序中规定的，则不作为也会被界定为差错。
我们按照差错的类别可以将机组的差错分为五类：
1 故意不遵守规定的差错，故意偏离条例或飞行程序(如：故意偏离航线)。
2 程序性差错，在执行条例或飞行程序上出现偏离，意图是正确的，但执行有缺陷(如：放错襟翼的角度)。这类差错还包括机组忘记做某事的差错。
3 通信错误。在机组人员之间或与外部机构之间出现传达错误、解释错误或未传达相关信息。
4 熟练性上的差错。知识或精神运动(杆舵技术)技能缺陷。
5 运行决断差错。条件或承运人的程序中未做标准化规定的，并且不必要的危机安全的差错。若要归类为运行决断差错必须至少存在以下三种情况之一：
(1)机组已拥有在运行上更合理更加保守的选择，但决定不予采用;
(2)没有将决断表达出来，因此未能在机组成员间共享;
(3)机组应当是有时间的，但未有效利用这一时间来评估所做决断。
机组对差错可能做出的三种反应：
1 阻止：飞行机组做出积极的反应，差错被查出并被控制在产生无关紧要的后果范围内。
2 加重：飞行机组做出的反应是查出差错，但机组的作为或不作为使得该项差错诱发了新的差错，非期望的航空器状态，事故征候或事故。
3未出反应：飞行机组对差错未做出反应，因为该项差错或被忽视或未被查出。
差错后果取决于机组的反应，根据机组反应可能诱发三种差错后果。
1 无关紧要：这是一种差错先前引起的危险得到减轻的后果。
2 非期望的航空器状态：这是一种使航空器不必要的处于一种受到危及的境地，从而增加了安全风险的后果。
3 增加差错：这是一种有前一差错引起的或与前一差错有密切联系的后果。
机组将航空器置于不必要的危险境地时，便会产生非期望的航空器状态，如：高度或航迹的偏离就是构成不必要危险的一种非期望的航空器状态。非期望的航空器状态可能由于机组的作为或不作为(差错)而产生。
如果有非期望的航空器状态，则总会存在造成这种非期望的机组差错。这种差错可能是通信错误，不熟练，决策水平低下或故意违反条例。非期望的航空器状态还可能由于设备故障，指挥人员指令的错误。这些都与机组差错没有关系，被视为外部事件。
机组可能对非期望航空器状态做出的三种反应：
1 减轻。机组对非期望的航空器状态做出积极的反应，从而使危险减轻，航空器从非期望的航空器状态回到安全的飞行状态。
2 加重。机组的反应是查出了非期望的航空器状态，但机组的作为或不作为使得该状态诱发了新的差错，事故或事故征候。
3 未作反应。飞行机组对非期望的航空器状态未做积极反应，因为该状态或被忽视或未查出。
非期望的航空器状态可能产生的三种后果：
1 恢复。这是一种表明非期望的航空器状态先前造成的危险得以减轻的结果。
2 最终状态/事故征候/事故。任何非期望的结局，该结局以最终的负面结果结束该活动序列。
3 增加差错。飞行机组的作为或不作为导致驾驶舱机组的另一差错或与其有密切联系的差错。
飞行中进行威胁与差错管理的意义
在航空系统中，威胁可以引起为差错，如果没有对“威胁”进行有效的.管理，差错将会出现;如果没有对差错进行及时有效的管理，它会随着时间的延续不断扩展。一个简单无意识的差错可能会引发差错的连锁反应而造成不安全事件。
差错所造成的负面影响，在条件发生变化后会产生新的差错，继而形成连锁反应，以至于最终造成事故。
根据海恩法则：事故、事故征候与关键差错间的连锁反应，可以用比例的关系表述出现，事故、事故征候和关键差错之比为1∶29∶300。
既然威胁可能引起差错，差错可能导致事故，飞行员就应当具备对威胁和差错的管理能力。在航空运行系统内，规范的差错管理工具有标准的操作程序、简令、检查单、喊话、交叉检查、近地警告系统等等，这些都可以对差错进行有效的管理。但是一旦差错穿过层层“壁垒”，事故症候或事故就会发生。
所谓对飞行中威胁和差错的管理，就是用人为因素学的方法对飞行中存在的威胁和差错的问题进行探索。为此，通过各方面的实践，找出种种预防事故的方法，再精益求精地选择出最佳方法就是最重要的课题，最终达到提高安全标准的目的。
二、用SHEL对飞行中的威胁分类
SHEL模型：飞行过程中所必须接触并受其影响的四个方面。
在飞行中威胁和差错列举。
威胁：恶劣天气，地形，交通——空中或地面拥挤，航空器故障，自动设备有问题或故障，通信问题，复飞，机动飞行，中断起飞，指挥人员的命令，苛求的指令，指挥人员的差错，指挥人员语言困难，指挥人员的非标准术语，无线电拥堵，类似的呼号，维修差错，地面人员差错，其他威胁。
差错：不正确的航空器构形——飞行操纵、襟翼，起落架，不正确的航空器构形——燃油增压泵、着陆灯、仪表，不正确的航空器构形——自动设备，前往错误的跑道，滑行路线错误，垂直偏差，横向偏差，速度过高，速度过低，粗猛的航空器操纵，坡度过大，继续着陆——不稳定的进近，高、飘、跳着陆，过多偏离中心线着陆，过多偏离接地带着陆，其它非期望状态。
用SHEL模型对飞行中常见的威胁分类。
人——硬件：.航空器故障(发动机等硬件设备的故障)。
人——软件：自动设备有问题或故障，通信问题。
人——环境：恶劣天气，地形，交通——空中或地面拥挤。
人——人：机动飞行，中断起飞，指挥人员的命令，苛求的指令，指挥人员的差错，指挥人员语言困难，指挥人员的非标准术语，无线电拥堵，类似的呼号，维修差错，地面人员差错。
差错是飞行员自己犯的错误，是自身的原因。
三、飞行中对威胁和差错的管理方法
根据飞行训练中常面临的威胁和飞行中常犯的差错，总结出以下对飞行训练中威胁和差错管理的方法。
(一)努力提高飞行员的综合素质。
1 思想素质。使其树立正确的人生观、世界观、价值观，养成良好职业道德和敬业精神。
2 心理素质。在空中，(特别是飞机起飞和着陆)，飞行员无时无刻不与偏差、错误、困难甚至危险进行斗争，他必须具备勇敢、果断、机智、灵活，“临危不乱、遇险不惊”的心理素质。
3 技术素质。加大飞行员在飞机模拟机上训练的力度，可根据飞机模拟机特点有计划地安排重点、难点和特情处置训练科目，力求达到熟知特情发生的特定环境和各种因素。
(二)加强作风建设。反对一切“松”、“懒”、“散”现象，杜绝因此而产生的人为差错的出现。彻底纠正那种有章不循、盲目蛮干、只图省事、缺乏责任感的不良作风。
(三)加强组织管理。从航空飞行驾驶安全的全局和宏观控制的角度出发，在考虑人为差错时，应改变往往从个体而不是从整体上进行考虑分析的管理方式，更重要的是要从管理系统中分析和发现缺陷和漏洞，找出差错的根本原因。
(四)加强考核制度。提高考核标准。
(五)加强训练指导。在检查指导过程中重点注意：质量把关，发现问题及时纠正;要进行认真细致的传、帮、带;解决技术难点;摸索规律、以点代面、总结经验。
在飞行的威胁和差错管理中，没有捷径可走。只有一条通路可走，就是大量而系统地接受与消化别人的经验教训;深入研究、总结和掌握航空飞行的客观规律，认真分析本单位实际情况，采取积极有效的措施，并坚决地予以落实。
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从树立“安全第一 ,预防为主”的思想 ,加大细节管理的力度 ,坚持以人为本 ,完善安全创新机制 ,重视安全文化建设 ,抓好工作前、工作中的各项安全生产管理工作 ,把任何可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为、管理缺陷排除在安全“门槛”之外 ,这样才能够有效避免或者减少事故及人为差错的发生。
安全
,是机务维修永恒的主题。安全生产 ,是所有工作的重中之重 ,因此 ,千方百计 ,想方设法 ,竭尽全力保证安全 ,杜绝任何人为差错的发生 ,是机务维修工作的首要任务。
近日
,在有关材料中读到“海恩法则”很受启发。“海恩法则”是一条从安全事故总结出来的规律 ,即每一起严重事故的背后 ,必然有29起轻微事故和300起未遂先兆 ,以及1000起事故隐患。我们且先不谈这些数据的准确度 ,但“海恩法则”以事实告诉我们 ,严重事故是由轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患所引发造成的 ,一句话 ,就是“事故背后有征兆 ,征兆背后有苗头”。在安全生产中 ,把危机管理放在第一位 ,由被动付学费为超前预防抓细节 ,把对结果的控制转向对过程的控制是何等的重要！因为事故并不是凭空产生的 ,同“青蛙效应”一样 ,都有一个渐进的过程。在这个过程中 ,若每一位职工都能时刻提高警惕 ,超前思考 ,预见事故的可能性 ,把隐患消灭在结果发生之前 ,就能最大限度地避免事故的发生。反之 ,若安于现状 ,不做好安全预想 ,不重视细节和疏忽 ,任凭事故苗头一点一滴地积累 ,就等于给事故酿好了温床 ,就等于放弃了改正失误的机会。
海因里希“安全金字塔”揭示了一个十分重要事故预防原理：要预防死亡重伤害事故
,必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故 ,必须预防无伤害无惊事故；预防无伤害无惊事故 ,必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态 ,则取决于日常管理是否到位 ,也就是我们常说的细节管理 ,这是作为预防死亡重伤害事故的最重要的基础工作。现实中我们就是要从细节管理入手 ,抓好日常安全管理工作 ,降低“安全金字塔”的最底层的不安全行为和不安全状态 ,从而预防事故及人为差错的发生。
老子曾说：“天下难事
,必做于易；天下大事 ,必做于细。”他精辟指出做任何事情必须先从简单的事情做起、从细微之处入手。安全工作又何尝不是如此。事实上 ,由于个别员工抱着侥幸心理 ,对一些“细小事情”不太重视 ,从而导致酿成大错。许多事故的发生都是因为一些微不足道的行为引发的 ,而这些细节却往往为人们所忽略。
细节决定安全严格执行制度规定
细节决定安全
,要求我们在日常工作中执行好、落实好安全管理等安全制度的规定。安全规章、规程都是血的教训换来的。执行和落实安全规章、规程不能打任何折扣 ,“程序”的每一个细节都是不能疏忽的。不折不扣地执行制度规定的每一个细节要求对有效预防事故的发生至关重要。作为管理者要拥有冷面孔和铁石心肠 ,要用严厉的行政手段和经济手段进行处罚 ,“不因事小而放任” ,使违章者不敢以事小而为之 ,使违章行为得到有效的制止。
机务工作就是“以人为本
,按章办事 ,协作办事” ,可是在工作中我们是不是真正做到了呢？如果一个小小的细节没有做好又会又什么后果呢？不妨我们一起来看一个悲惨的实例：2006 年12 月6 日 ,据希腊航空事故调查与航空安全委员会（AAIASB）公布的最终事故报告指出 ,太阳神航空公司波音737-300飞机坠机是人为差错导致了座舱失压而造成的。2005 年8 月14 日 ,该飞机从塞浦路斯起飞 ,前往雅典 ,机上有6 名机组人员和115名乘客全部遇难。头天晚上 ,该机刚接受过维修检查 ,地面机务人员在做完增压测试后没有按照手册检查 ,将飞机恢复正常状态时 ,将座舱增压置于"手动"模式 ,没有将模式旋钮放回“自动”位。机组人员起飞后未意识到增压选择器处于手动模式。
当飞机穿越地中海上空10,000 英尺（3048 米）高度时
,座舱高度警报响起。机组人员可能将此报警解释为一种错误的起飞技术状态报告。最后 ,机组人员由于缺氧失去驾机能力 ,导致飞机由飞行管理计算机和自动驾驶仪驾驶。前来护航的战斗机看到此飞机时 ,机组人员已不能响应空中交通管制的呼叫。战斗机没能与这架波音737飞机取得联系。最终该机耗尽燃料 ,再加上机上所有人员都失去能力 ,飞机继续下降 ,并坠毁在距希腊1.3英里（2.0917千米）处。就是这么一个小小的细节问题 ,最终夺取了121人的生命。
“天灾不可逆
,人祸本可防”。历史已经证明 ,许多事故不是天灾 ,而是人祸 ,80%以上事故是由作业人员违章违纪造成的。如果我们能在奖勤罚懒制度上做文章 ,建立有效的控制轻微事故预防机制 ,真正做到防微杜渐 ,抓小防大 ,定小防大 ,许多事故是可以预防的 ,一些低级错误是可以避免的 ,各类重大事故险情也是可以化险为夷的。抓好日常安全管理 ,就是要抓好细节管理 ,就是要抓好小事管理。何为细节？就是为把小事做好而细心考虑的各个环节。何为小事？就是日常工作中简单得不屑一顾的事情。在工作中如果我们关注了细节 ,积极努力的执行和落实安全规章制度 ,就可以把安全隐患消除 ,为安全生产奠定一定的基础。
细节决定安全
,狠反“低、老、坏”
“低标准、老毛病、坏习惯”常常出现在大家的眼皮底下
,却不易引起人们的注意 ,并被不少人不自觉地容忍 ,明知违章却因多次违章并未发生事故而放行 ,甚至酿成了事故还意识不到事故的根源。反对和抵制“低标准、老毛病、坏习惯” ,必须要具备一双慧眼 ,才能及时分辨出那些不为人们警觉的“低标准、老毛病、坏习惯” ,才能以敏感的嗅觉及时发现各种细微的违章行为。英国国王理查三世在1685 年波斯战役中被击败 ,不是因为指挥失误或军力不济 ,而是输在一枚小小的马掌钉上。当时 ,理查的马夫在为国王的战马钉马掌之时 ,少钉了一枚钉子 ,好心的铁匠提醒他 ,这可能会影响战马的驰骋 ,但马夫却对此细节不屑一顾。结果 ,在战斗中 ,由于战马马掌脱落 ,导致战马跌翻在地 ,国王也被掀翻在地 ,他的士兵见此景纷纷撤退 ,理查被俘 ,国家也从此易主。后人在总结理查国王失败的教训时 ,用了一段生动而又精辟的话：“少了一个铁钉 ,丢了一只马掌；少了一只马掌 ,倒了一匹战马；少了一匹战马 ,败了一场战役；败了一场战役 ,失了一个国家。”
其实我们机务工作许多时候都是重复着近乎枯燥的巡检工作
,然而一个螺丝的松固、一个参数的调整、一个设备的校装、一个数据的采集 ,处处都能折射出细节产生的效应。在工作中 ,我们从一些不经意的细节中杜绝安全隐患就可能防止各类事故的发生 ,也许你在飞机设备旁多站一站、听一听、看一看 ,就有可能避免一次大的飞行事故。记得2007 年1 月4 日 ,机务一车间工段长在对飞机做航前检查时 ,发现后缘襟翼上挂有一丝油滴 ,通过检查判断油滴竟是液压油。于是他及时将情况报告给当班主任 ,在将襟翼放到40 个单位后发现5 号地面扰流板作动筒接头上也挂有油滴 ,更换封圈后打压测试 ,作动筒本身严重漏油 ,无法正常工作。在拆装作动筒时 ,发现该作动筒的一端因疲劳已经完全断裂 ,这一隐患直接威胁到辅助操纵系统的工作正常与否 ,从而威胁到飞机的飞行安全。从一滴油消除了一个隐患 ,避免了一次事故征候的发生 ,保证了飞机的飞行安全。可见注重安全 ,工作细心是何等的重要！相信大家一定能从上述事件和例子更加理解“细节决定安全”的道理。弘扬细节精神 ,就是要在安全管理实践中强化“用心工作、完美执行”的理念 ,通过从大处着眼 ,小处着手 ,精细管理 ,标准管理 ,程序管理 ,结合部管理 ,兢兢业业地做好、做细每一项安全工作 ,使管理不存在死角 ,不留任何漏洞 ,把那些看似简单的、容易做的日常工作真正做到位。
细节决定安全
,抓好思想技能培训
注重安全、重视细节
,就是要持续不断地对员工进行技术培训 ,使其熟练掌握所在岗位的生产操作、设备维护技术 ,从根本上杜绝因野蛮操作、误操作、习惯性违章操作以及处理方法不当而导致事故的发生。要十分注重对员工安全技能的检查考核 ,确保员工在操作中能够正确用好安全技能 ,使员工自觉履行安全职责 ,自觉远离和抵制各种细微的违章行为。
首先
,我们应该在思想上深刻明白细节决定安全 ,努力将安全教育上超限意识变成超前意识。思想是行动的指南 ,坚持不懈地对职工进行安全教育 ,灌输“安全为天”的理念 ,是每一个企业确保安全生产的必要手段 ,只有这样在“婆婆嘴”的“唠叨”下 ,职工才有可能克服自身的惰性和侥幸心理 ,绷紧安全生产弦。但是 ,这种教育往往是总揽全局的宏观教育。对于机务维修来说 ,在不同的环节和时段 ,在不同的地点和环境 ,安全教育更应该有针对性和指向性的“微观”教育。充分预见安全管理可能出现的细节漏洞 ,消除员工思想上的滞后和松懈 ,提前全方位地进行特殊时期的安全意识教育 ,给员工打好思想上的“预防针” ,员工就能在舆论和制度的双重约束下 ,安全意识始终跟上节拍 ,在工作中自觉履行工作职责。
单位领导和安全管理人员对职工的安全生产宣教常常被一些职工称为“敲木鱼”。事故的发生
,起因和场合往往是不尽相同的 ,而思想上的安全隐患却是造成大多数维修差错的主要成因。因此 ,不失时机的“敲好木鱼” ,使职工在思想上时刻引起注意 ,是很有必要的 ,以起到提醒警示、督促职工重视安全生产的作用。“敲木鱼”时 ,当然要讲究一些“敲法” ,不要单一化 ,也不能乱敲。单位的领导也决不能在布置生产洋洋洒洒 ,头头是道 ,而对于布置安全生产则一语蔽之：“大家注意安全生产！”如果领导和安全管理人员每天都机械地只说几名注意安全 ,久而久之 ,大家听惯了 ,自然也就起不到“敲木鱼”应有的作用了。其次 ,我们要积极主动的去培养一个合格的机务人员 ,培养需要一个长期的过程 ,需要经过严格的专业训练 ,需要具备丰富的专业工作经历；但同样我们不能忽略技术中细节的培养。一个高水平的机务人才 ,是航空公司不可多得的宝贵财富。一个注重安全细节、合格的机务人员更是航空实现安全不可动摇的基石。
细节决定安全
,预见消除安全隐患
细节决定安全
,要求对预见到的各方面的不安全因素做好预备 ,努力做好飞机维修过程中的可靠性控制 ,在国外早已经被应用于飞机维修的每一个环节中。国内现在营运的民用航空器绝大多数是从欧美国家引进的 ,在引进飞机的同时 ,我们只是被动地接受了可靠性维修理论。而在从经验型维修到可靠性维修转型中 ,许多维修单位忽视了对维修管理运行过程的有效控制 ,忽视了对故障的预防性研究和如何解决精益求精的问题；对维修差错发生的规律缺乏认识 ,就事论事多 ,举一反三少 ,特别是对于纠正措施的长期落实和有效管理缺乏规范性。
航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一
,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式；人为差错 ,作为航空维修差错模式的核心部分 ,分析其类型和产生原因 ,提出控制和预防措施 ,具有重大的实际意义。提高安全管理工作的预见性 ,必须在前瞻思考上多下功夫 ,在周密制定计划、时刻预见可能发生的问题上多花精力 ,在发现未遂先兆和事故隐患的过程控制上多做预案 ,是取得安全生产主动权的关键一环。
因此
,我们要始终坚持“安全第一 ,预防为主”的方针 ,强调安全工作的基础地位和重要性；从细节入手 ,坚持在维修施工前做好安全策划 ,编制安全作业措施和危险点预测预控措施；严格实行互检制度 ,将安全管理的关口前移 ,超前分析和控制施工过程中的危险因素。树立全员、全方位、全过程的维修施工安全意识 ,变被动管理为主动管理。要认识到安全管理是企业管理水平的重要标志 ,是企业信誉及业绩的重要组成部分；安全工作是企业长远发展及获取效益的重要环节。
俗话说：“针鼻大的窟窿透过斗大的风”、“千里之堤溃于蚁穴”。因此
,从细节做起掌控安全需要防微杜渐。把握“细节” ,从细节做起 ,做到一时不难 ,难就难在持之以恒 ,贵在坚持始终 ,即贯穿于生产生活的全过程 ,而“细节”是呈动态、变化状的 ,所以时时刻刻把握停住了每一个“细节” ,才能锁定安全。如果我们能时刻反思安全工作的每一个细节是否做到制度健全 ,每一个执行者都能反思是否对制度规定执行到位 ,那我们就可以真正构造本质安全 ,从而远离事故。
[责任编辑：jolinna]
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